A PCOS kezelése

I. rész

Az alapkezelés

ami minden PCOS-ben szenvedő számára javasolt

2017. május 27 (további kiegészitések hamarosan!)


Az oldal tartalomjegyzéke

  1. Általános szempontok
  2. A hármas alapkezelés:
  3. A kezelés követése
  4. A metformin PCOS-beli felírása


1. Általános szempontok

A PCOS kezelésében is a korábbiakhoz képest alapos szemléleti változás szükséges. A PCOS továbbra sem gyógyítható a szó teljes értelmében, de tartós tünetmentesség elérhető, az állapotromlás megakadályozhat a megfelelő kezelés huzamos alkalmazásával. Viszont még a legújabb tankönyvekben, tanulmányokban, "szakértői" ajánlásokban is elsikkad a PCOS általános kezelésének a szükségessége, mert a kezelési javaslatokat tünetek, nemritkán a beteg panaszai szerint sorolják fel vagy javasolják. A gyakorlat viszont azt mutatja, hogy a csak az egyes panaszokra vagy tünetekre irányuló kezelési próbálkozások (pl. a peteérés gyógyszeres stimulálása, a fogamzásgátlók, a petefészkek műtétei, az acne helyi vagy gyógyszeres kezelése, szőrtelenítési kisérletek) csak az adott tünetben hoznak ideig-óráig bizonyos javulást (vagy azt sem), miközben az alapbetegség kezelése elmarad, a problémák továbbra is fennmaradnak, és az alapbetegség késői következményeinek kifejlődését nem gátolják.

A legjobb kezelés mindig az, ami a betegség kóroki-kóréletteni (etiopatogenetikai) alapjára irányul. A PCOS hátterében inzulin rezisztencia áll, ezért logikus, hogy elsősorban ezt kell kezelni, akkor is, ha az inzulin rezisztencia tényét az erre (pontatlansága miatt értelmetlenül) alkalmazott laboratóriumi vizsgálat gyakran nem mutatja ki. Az inzulin rezisztencia visszaszorítása a PCOS minden tünetére kedvező hatású. Kiegészítő kezelés akkor szükséges, ha az alapkezelés hatására egyes tünetek nem javulnak kellő mértékben, vagy azok eleve más kezelést is igényelnek (részletesen l. a Kiegészítő kezelés fejezetben). Az alapkezelés propagálását a nemzetközi és saját kezelési tapasztalataim alapján tartom fontosnak, a részletes indoklás a Saját eredmények oldalon található.

Az inzulin rezisztencia visszaszorítása tehát a PCOS alapkezelése, e nélkül nem érdemes másfajta kezelést folytatni, mert az egyéb kezelési fromák döntő többsége (különösen a meddőségi kezelésekhez alkalmazott gyógyszerek) fokozzák az inzulin rezisztenciát.

Az inzulin rezisztencia csökkentésére háromféle lehetőség kínálkozik, ezek együttes alkalmazása célszerű, ezért nevezem hármas alapkezelésnek. Ebből ketthöz a beteg aktív közreműködése szüskéges,csak a harmadik összetevő a gyógyszeres kezelés.

(Vissza az oldal tetejére ↑)


2. A hármas alapkezelés



I. Diéta

A helyes táplálkozási szokások kialakítása mindenki számára alapvető, a PCOS-ben szenvedőnél ez különösen érvényes. Két szempontot kell párhuzamosan szem előtt tartani: az egyik a súlyfelesleg kialakulásának megelőzése, ill. a máris meglevő súlyfelesleg lefaragása, a másik pedig a táplálék megfelelő összetétele.

A súlyfelesleg a szükségeshez képest rendszeresen nagyobb mennyiségű energiabeviteltől (az napi étkezés túl nagy kalóriatartalmától) alakul ki, fokozatosan. Nem kell látványosan sokat enni ahhoz, hogy a hízási hajlam kiütközzön. A mérleg másik oldala a fizikai aktivitás: ugyanolyan kalóriabevitel csökkent fizikai aktivitás mellett hízást eredményez. Felnőttkorban már az életkor előrehaladásával csökken a szervezet energiaigénye, így már a megszokott étrend is fokozatos testsúlynövekedéshez vezethet, különösen a korral csökkenő fizikai aktivitással együtt.

A súlyfelesleg leadásához viszont jelentősen kell csökkenteni a napi étkezés össz-kalóriatartalmát, és ezen fogyás elérése esetén sem szabad lazítani, mert a kilók nagyon hamar visszajönnek. A tények beismerése az első lépés a siker eléréséhez. Ha nehéz csontozatra hivatkozunk, vagy azt hangoztatjuk, hogy szinte semmit sem eszünk, és mégis hízunk, önmagunkat csapjuk be. Csodák nincsenek: az energiamegmaradás törvénye a humánbiológiában is érvényes. Ha valaki nem eszik, lefogy - háborús körülmények között, haláltáborokban senki sem kövéren hal éhen. A túlsúlyos személynek azon kell elgondolkoznia, hogy hol visz be felesleges kalóriát, ami miatt gyarapszik a súlya, ahelyett, hogy leadná. A tiszta vízen kívül minden szájba vett anyag tartalmaz bizonyos menniységű energiát, mégha azt nem is étkezésként könyvelik el: rágógumi, fagylalt, nyalóka, üdítőital - a sok kicsi viszont sokra megy.

A Hírek... oldalon is ismertetett tanulmány megerősíti régi tapasztalatunkat: a fogyás eléréséhez és megtartásához igenis a napi táplálék össz-kalóriamennyiségének jelentős csökkentésére van szükség, ezt nem helyettesíti csak a táplálék minőségi összetételének megváltoztatása. Az utóbbinak viszont a PCOS-ben sajátos jelentősége van, ezzel folytatom.

Az étrend alacsony glikémiás indexe PCOS-ben (és a fokozott IR-ral járó más állapotokban, pl. cukorbetegségben is) a másik fő étrendi szempont. Az étkezés ne váltson ki gyors vércukoremelkedést és ezzel fokozott inzulin-termelődést.

Az adott étel glikémiás indexe (GI) az elfogyasztást követő vércukoremelkedés mértékét és tartamát jellemzi. Minél magasabbra emelkedik a vércukorszint az evés után és ez minél hosszabb ideig tart, annál nagyobb az adott étel glikémiás indexe. Ez sokban függ az adott étel összetételétől és az elkészítés módjától is. A GI-t megfelelő táblázatokból ismerhetjük meg. A GI egy adott ételmennyiségre vonatkozik, ugyanabból több étel magasabb GI-t jelent. A táplálékok biológiai hatásai ennél persze sokkal bonyolultabbak, a GI nem mindig áll egyenes arányban az elfogyasztott étel inzulintermelést provokáló hatásával, és nem tükrözi az adott étel energiatartalmát vagy annak telítőértékét sem. Utóbbira jó példa a fruktóz (gyümölcscukor). Az üdítőkben, édességekben, még gyümölcslevekben is (sokszor fel sem tűntetett vagy éppen tagadott adalékként) gyakran szereplő fruktóznak alacsony a glikémiás indexe, de a glukózzal (szőlőcukor) kalorikusan egyenértékű. Nem okoz telítettségi érzést, sőt, további fogyasztására ingerel.

A PCOS-ben megfelelő diéta röviden összefoglalva:

Túlsúlyosakon ehhez még a napi táplálék össz-energiatartalmának (kalóriatartalmának) a lényeges csökkentése is szükséges a fogyás elérésére, a cél a testsúly normalizálása (l. feljebb).

Vásárláskor tanulmányozzuk az étel összetételét, energiatartalmát. Ne dőljünk be ostoba hirdetéseknek! Ne szedjünk fogyasztószereket, "zsírégetőket", táplálékkiegészítőket, orvosi javaslat nélkül vitaminkészítményeket, - ugyanis nincs mellékhatás nélküli szer, a "vitaminok" normális táplálkozás mellett meg feleslegesek, drágák, túlzott bevitelük ártalmas is lehet, hízlalnak. Az un. diétás üdítők hosszútávú biztonságát sem ismerjük. Az ártatlannak, mellékhatás nélkülinek reklámozott növényi kivonatok sem közömbösek, gondoljunk arra, hogy a legtöbb méreg növényi eredetű (gombamérgezés, kábítószerek, nikotin, stb) és a legtöbb allergiás betegség is növényektől ered (parlagfű és társai).

(Vissza az oldal tetejére ↑)



II. A fizikai aktivitás fokozása

A rendszeres testmozgás, testgyakorlás részben elégeti a felesleges kalóriákat és egyben javítja az inzulin-érzékenységet. A lényeg a rendszeresség. Sok séta, futás, úszás, torna, labdajátékok - kinek-kinek elérhetősége és kedve szerint, olyasmi, amit naponta és szívesen tud csinálni, mert különben a lelkesedés nem lesz tartós. Minden alkalmat meg kell ragadni a testmozgásra: autó helyett gyaloglás, lift helyett lépcsőzés.

(Vissza az oldal tetejére ↑)



III. Gyógyszeres kezelés

Az életmódi változtatások önmagukban általában nem elegendők a PCOS tüneteinek visszafejlesztéséhez. A legmegfelelőbb, elsőként választandó gyógyszer a cukorbetegségben már régóta alkalmazott és olcsó metformin.

Metformin hatóanyagú tabletta Magyarországon is többféle márkanéven van forgalomban, 500, 850, ill. 1000 mg-os tabletta, továbbá 500 mg, 750 mg és 1000 mg-os elhúzódó hatású (retard) tabletta formájában (utóbbiaknál a név utáni XR vagy SR jelzéssel). A vízben oldható poralakú kiszerelés egyelőre még nem elérhető.

PCOS-ben szokásos napi fenntartó adagja normál testsúlyviszonyok esetén 3 x 500 vagy 2 x 850 mg, túlsúlyosakon 3 x 850 mg, maximálisan 3 x 1000 mg. Az elhúzódó hatású tabletta adagja napi 2 x 500 - 2 x 1000 mg.

Kis dózissal kell kezdeni, s csak fokozatosan szabad elérni a végleges (fenntartó) adagot, nehogy az esetleg jelentkező kellemetlenségek elvegyék a beteg kedvét a kezelés folytatásától. Emiatt egy hétig esete, vacsora után egy tabletta 500 mg-os metformin tablettával kezdünk, majd a második héttől reggel - este 500 - 500 mg-mal folytatjuk. A teljes adagot csak a harmadik kezelési héttől javasoljuk, ami napi 3 x 500 mg, folyamatosan, a menstruációtól is függetlenül.

Az elhúzódó hatású tablettával kevesebb az ellenőrzött, publikált klinikai tapasztalat (nekem sincs), de azoknál érdemes próbálkozni vele, akik a szokásos tablettákat nem tolerálják (l. lejjebb).

A metformin viszonylag rosszul szívódik fel a bélből, a szokásos tabletta bevétele után a metformin a vérplazmában csak néhány óráig mutatható ki. Biológiai hatása lényegesen elhúzódóbb, mint amit a plazmakoncentrációból gondolnánk, mert a vörösvértestekben hosszabb ideig raktározódik. Hatásának lényege az inzulin-érzékenység fokozása, a máj fokozott glukóz-kibocsátásának a csökkentése. Gyakorlatilag nem metabolizálódik, főleg a vizelettel ürül a szervezetből.

A metforminkezelés bevezetése, mellékhatások

A kezelés megkezdésekor egyeseken a gyógyszer kellemetlenségeket okozhat. Ezektől nem szabad megijedni, nem káros mellékhatásokról van szó, mindenesetre az adagemeléstől el kell tekinteni mindaddig, amíg ezek el nem múlnak a gyógyszer szedésének folytatása közben. Szédülés, haspuffadás, hasi fájdalomérzés, vizes hasmenés fordulhat elő, mely az alkalmazott adag folytatása mellett általában megszűnik, és akkor érdemes az adag további emelését megkezdeni.

A teljes dózis elérését tehát nem szabad siettetni. Akiken a panaszok a kis dózis folytatása mellett továbbra is fennmaradnak, az elhúzódó hatású metformin készitményre kell áttérni. Ebből 500, 750 és 1000 mg-os tabletták vannak forgalomban. A gyártó ezek napi egyszeri, vacsora utáni bevételét javasolja, azonban és ennek ellenére a napi hátomszorira elosztott adását javaslom (nincs bizonyitó tanulmány, hogy valóban egész napon át hat a készitmény, a kevés közölt adat ezt nem támogatja, és panaszok néhány betegen mutatkoznak a napi egyszeri bevételkor).

Mindenesetre a még tárhető dózisig érdemes felmenni, mert még a javasolhatónál kisebb adag is még mindig jobb, mint semmi. A hasmenés-hajlamot tejtermék fogyasztása, cukrot vagy sok keményítőt tartalmazó ételek fokozzák. Esetleg érdemes másfajta metformin készítményt szedni, esetleg egyes készítmények vivőanyaga miatt az jobban tolerálható (egyelőre eldöntetlen kérdés). A vízben oldható, poralakú készítmény előnye főleg az lenne, hogy abból egyszerre igen kis adagokat is lehetne előállítani, amit gyakran szedve talán a fentebb jelzett hasi panaszok kiküszöbölhetők lennének. A gyártó egyébként nem emiatt, hanem a tablettaméretre panaszkodók miatt dolgozta ki a vízben oldható gyógyszerformát.

A panaszok a metformin bélbeli jelenlétével függenek össze, de ezek nem tévesztendők össze a nagyon ritka, veszélyes mellékhatásokkal, ami csak súlyos vese-, máj- vagy szívelégtelenségben szenvedőkön jönne szóba. Ezekben a súlyos betegségekben úgysem a PCOS kezelése a feladat.

A metformin szedése átmenetileg felfüggesztendő altatásos műtétek idejére, illetve jódos kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok napjára és a következő két napra. Más gyógyszerekkel való együttes szedése lehetséges, legfeljebb ne ugyanabban az órában.

Gyakran merül fel, hogy a metformin okoz-e hipoglikémiát. Elvileg önmagában nem, mert a metformin nem direkt vércukorcsökkentő szer. Azonban leginkább a kifejezetten hiperinzulinémiásakon (akiken a kezelés megkezdése előtt is volt cukoréhség, azaz spontán hipoglikémiás epizódok, leginkább túlsúlyosakon, illetve magas glikémiás indexű ételeket fogyasztását követően) előfordulhat. Valószínűen a metformin hatására javuló inzulin érzékenységet nem követi párhuzamosan az inzulin túlermermelés kellő csökkenése, ezért a cukoréhségnél leírt tüneteket okozó vércukorszint csökkenés előfordulhat. Ezt a helyes diéta tartásával (gyakori, egyszerre azonban csak kevés szénhidrátot tartalmazó étkezések) lehet megelőzni.

Rendszertelenül vagy egyáltalán nem menstruáló nőn a kezelést (negatív terhességi teszt után) megvonásos vérzés gyógyszeres kiváltásával egyidőben célszerű indítani.

Kiegészítő kezelésre csak azok szorulnak, akiknél egyes tünetek a huzamos időn át folytatott hármas alapkezelés ellenére fennmaradnak (ez a következő fejezet témája).

(Vissza az oldal tetejére ↑)



3. A kezelés követése

A PCOS diagnózisát nem pozitív laboratóriumi eredményekre alapozzuk, így a kezelés ellenőrzésében, a betegkövetés során sem a laboratóriumi vizsgálatok az elsődlegesek. A kezelés eredményessége értelemszerűen a tünetek javulásában mutatkozik meg.

A beteg követése során azt vizsgáljuk, hogyan szorulnak vissza a PCOS tünetei. Ehhez türelem is szükséges. A tünetek nem egyidőben javulnak. Leghamarabb csökken a bőr zsírossága. A pattanásosság már három hónapra észrevehetően javul. A szőrösség makacsabb, mert a szőrszálak nem hullanak ki hamarabb a kezelés hatására (élettartamuk 6 - 9 hónap!), viszont egyre kevesebb új szőr képződik. Ezt a beteg úgy érzékeli, hogy egyre ritkábban kell szőrtelenítenie.

A menstruáció néhány hónapon belül a legtöbb esetben szabályossá válik. Spontán teherbeesésre viszont már a kezelés első hónapjában is van kilátás, ezért az időben nem jelentkező menstruáció esetén terhességi teszt is végzendő.

A kezelés terhesség alatti folytatása jelentősen csökkenti a korai vetélés lehetőségét, a terhességi cukorbaj kialakulását, a terhességi toxicosis fellépését, a placenta-ártalmakat, a magzat túl nagyra fejlődését, és ugynacsak ritkább az újszülöttkori hypoglycaemia.

Ha az alapkezelés kellő várakozás ellenére sem hozza meg a várt eredményt, akkor a következőket kell mérlegelnünk:

Ha fentiek rendben vannak, de az alapkezelés mégsem hozza meg a kellő javulást, akkor a kezelés módosítására vagy kiegészítésére is lehet szükség (l. a Kiegészítő kezelés c. oldalon).

(Vissza az oldal tetejére ↑)



4. A metformin PCOS-beli felírása

A metformin PCOS-beli adása minden országban hivatalos javallaton kívüli (off-label) gyógyszerhasználatot jelent. A hazai szabályozás szerint (1) minden személy számára egyénileg kell engedélyezési kérelmet benyújtani az Országos Gyógyszerészeti Intézethezhez (OGYI). A szükséges űrlapok az OGYI honlapjáról is letölthetők (2), valamint az eljárással kapcsolatban hasznos információk találhatók a 2. PCOS. konszenzusértekezlet publikált anyagában (3), amit egyébként is minden PCOS iránt érdeklődő orvosnak célszerű áttanulmányozni. A kérelem szakmai indoklásánál egyszerűen az első engedélyre, az, 5668/56/09 ügyszámra kell hivatkozni.

  1. 39/2008. (X.18). EüM rendelet. Magyar Közlöny 2008/149:16996-16998.
  2. http://www.ogyi.hu/formanyomtatvanyok_root/ (30-32. sz. űrlapok)
  3. A PCOS metforminkezelését áttekintő II . Interdiszciplináris Konszenzuskonferencia (Budapest, 2009. május 13.) Diabetologia Hungarica (2009) 17: 169-176.

Érdemes tudni...

A metformin Magyarországon csak lassan lépett a cukorbetegeknél korábban használt buformin (Adebit) helyébe. PCOS-beli alkalmazása még újabb, amit a szakmai ismeretek hiányán kívül hátráltatott a hivatalos indikáción túli gyógyszerfelírást gyakorlatilag ellehetetlenítő rendelkezés. Ez utóbbin sikerült valamennyire túllépni: 2009. április 8-án megszületett az első OGYI engedély metformin PCOS-beli alkalmazására.

A metformint 1957-ben az "időskori", ma 2-es típusúnak nevezett cukorbetegek kezelésére vezették be, hatásmódja nem volt ismert. Az 1970-es évek végétől terhességi cukorbetegségben (GDM) is sikerrel alkalmazták, anyai vagy magzati károsodást nem észleltek. Később a terheseknek mindeféle tablettás antidiabetikum szedését megtiltották (nem a metformin hibájából).

A metformin inzulin rezisztenciát csökkentő hatását csak jóval később ismerték fel, viszont éppen emiatt ma már a metformint a cukorbetegség minden fajtájában alkalmazzunk, 10 éves kortól kezdődően, a 2-es típusú cukorbetegségben pedig az elsőként választandó gyógyszer. A világban mintegy százmillió cukorbeteg szedi, sokan évtizedek óta.

PCOS-ben is, az inzulin rezisztencia alapvető szerepének felismerése óta a metformin 1996-tól sikkerrel terjed. Az off-label javallat miatt a fejlett egyészségügyi kultúrájú országban felírását csak informed consent-hez, a beteg megfelelő tájékoztatása utáni írásos beleegyezéséhez kötik, nem kell egyéni engedélyezési procedúra (ez volna kivánatos Magyarországon is).

A metformint egyébként más off-label indikációkban is alkalmazzák, pl. cukorbetegség kialakulásának megelőzésére veszélyeztetett személyeken, nem-alkoholos zsírmájban, valamint egyre többféle rák kockázatát csökknető hatását ismerik fel, pl. kifejezetten előnyös az emlőrák megelőzésében. Ezek taglalása meghaladja e honlap kereteit. Az újabban felfedezett és cukorbetegségben is alkalmazott inzulin rezisztencia csökkentő szerekről sajnos, mindez nem mondható el, és még nem sikerült a metformint helyettesíteni tudó gyógyszert forgalmazni, a meglevőkről is egyre több baj derül ki, néhánynak a forgalmazását már be is tiltották.

Égető probléma viszont a metformin terhességi alkalmazása (l. a PCOS és terhesség fejezetben is). A gyógyszertájékoztató a metformint terhesség és szoptatás alatt nem javasolja, külön indokolás nélkül. Negatív tapasztalatok ugyan nincsenek, de a terhességi biztonsági vizsgálatok a gyógyszer forgalombahozatalakor (1957!) még nem voltak kötelezőek, és hivatalosan azóta sem történtek meg. A gyógyszer gyártási szabadalma ugyanis már régen lejárt, a több tucatnyi előállító egyike sem hajlandó az indikáció kiterjesztéséhez szükséges költséges vizsgálatokat elvégezni, hiszen csak a többi cégnek adna ingyen előnyt, akiknek már nem kellene ugyanezt megtennie. Zsákutca.

A kiút lehetőségei. Terhesség vonatkozásában a gyógyszereket világszerte három kategóriába osztják: A: terhesség alatti használata biztonságos, B: terhességben való biztonságáról nincs kellő adat, C: magzatkárosító. Mindeddig a metforminnak sem terhesség, sem szoptatás alatt káros, vagy akár csak kedvezőtlen hatását nem észlelték, és számos kisebb tanulmány is a szer biztonságosságát mutatja. Ezek alapján az USA-ban, Angliában és Ausztráliában a metformin B-kategóriájú, tehát terhességben nem tiltott gyógyszer, terhességben, ill szoptatáskor való alkalmazásakor a fentebb említett tájékoztató-beleegyezési eljárást alkalmazzák.

2008. májusában az angliai NICE (National Institute for Clinical Excellence) a metformint terhességben mind a már meglévő, mind a terhesség alatt kialakuló cukorbetegség kezelésére javasolja, annak ellenére, hogy a gyógyszertájékoztatóban más szerepel.

Sajnos, hazánkban egyelőre a terhesség tabu a metformin adására. Ha a metformint szedő nő teherbe esik, előbb-utóbb leállíttatják vele a metformin szedését, aminek következtében sokaknál ráadásul még a terhesség lezajlása után sem merül fel a kezelés újraindítása.

(Vissza az oldal tetejére ↑)


www.000webhost.com